委托人：
被委托人：
委托原因：
因本人在外地工作，无法到贵处办理户籍迁移手续，特委托_________代本人办理，出现其他责任事故均由委托人承担。
委托人签字：
被委托人签字：
公民身份证号：
日期：
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